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Bacino o Pelvi
Complesso osseo formato dalle due ossa dell’ anca(1) e dagli ultimi due segmenti della colonna vertebrale sacro(2) e coccige (3)
Articolazione Dell’anca
Viene composta dalla cavità acetabolare e della testa femorale che rappresenta 2/3 di una sfera. Le superfici articolari non sono perfettamente corrispondenti per questo un labbro cartilagineo amplia la superficie acetabolare per contenere la testa.Viene mantenuta nella cavità grazie alla capsula articolare e legamenti
Anatomia del Femore Prossimale
Possiamo dividere il femore Prossimale in:
· Epifisi
· Metafisi
· Diafisi
La parte Epifisaria e Metafisaria è composta da:
· Testa
· Collo
· Massiccio Trocanterico (piccolo e grande trocantere)
Fratture del collo femore
Sono le fratture che interessano la parte prossimale del femore(Testa, collo e massiccio trocanterico). Vengono divise rispetto l’inserzione della capsula articolare(linea nera) in:
· Fr. Mediali (tratteggiato rosso)
· Fr. Laterali (tratteggiato blu)
Le Fr. Mediali sono fratture che avvengono all’interno della capsula articolare. Sono fratture che possono interessare, ledendoli, i vasi arteriosi che portano nutrimento alla testa femorale, causando l’osteonecrosi (infarto osseo o morte ossea). Tale complicanza è tanto più possibile quanto più è scomposta la frattura.
Le fratture mediali sono rispettivamente divise in:
Fr. Sottocapitate ovvero alla base della testa(vedi foto). Sono fratture che in funzione del grado di scomposizione possono richiedere un diverso tipo di trattamento. Se composto possono essere trattate con viti(foto sotto). Se scomposte, nei pazienti giovani necessita una artroprotesi, mentre nei pazienti molto anziani, con bassa richiesta funzionale, è sufficiente una endoprotesi (vedi voce Artroprotesi di anca)
Fratture Transcervicali avvengono sul collo femorale e come le precedenti risentono del grado di scomposizione. Come nelle precedenti, i metodi di fissazione sono le viti o l’Artroprotesi- Endoprotesi.
Fratture Laterali:
Fratture Basicervicali: sono fratture extracapsulari che spesso tendono a scomporsi . Se composto può essere eseguita una osteosintesi con chiodo endomidollare,(foto sotto) altrimenti se scomposte il trattamento di scelta è l'Artroprotesi o l'Endoprotesi
Fratture Pertrocanteriche: sono fratture che interessano il massiccio trocanterico. il trattamento di scelta è la riduzione e sintesi con chiodo endomidollare( foto sopra) nei casi in cui si teme una instabilità può essere usata anche una vite placca.(foto sotto)
Fratture Per-sottotrocanteriche: sono fratture che interessano il massiccio trocanterico e la zona sottostante. Sono fratture che in funzione della loro morfologia possono essere trattate con chiodi o viti placche.
Domande frequenti:
Sintesi con Viti:
La sintesi con viti può essere esuguita con una incisione cutanea di pochi centimetri.
Il percorso riabilitativo dipende da:
In paziente di media età, in cui le condizioni sopracitate sono buone, per 4 settimane post-intervento: non bisogna poggiare il piede. Possono essere eseguiti movimenti per mantenere l'articolarità dell'anca. Se abile può deambulare con stampelle privo di carico. Trascorse le prime 4 settimane, previo controllo radiografico, può essere concesso un carico sfiorante fino alla 5°settimana per poi concedere un carico progressivo, raggiungendo il carico completo, alla 7° settimana.
Come detto precedentemente, sono fratture che interessano la zona vascolare, per cui il rischio di osteonecrosi è presente e possibile anche ad 1 aa dall'intervento.
Sintesi con chiodo o vite Placca:
La sintesi con chiodo può essere eseguita con tre incisioni di pochi centimetri.
La sintesi con vite placca richiede una incisione invasiva(dai 10 ai 15 cm circa)
Come nelle precedenti il percorso riabilitativo dipende da :
In condizioni sopracitate buone, verrà mobilizzato il femore il 1° giorno post-intervento. Dal 2°giorno, il paziente potrà essere verticalizzato, e se possibile, verrà fatto deambulare con carico al 50% fino alla 3°settimana. dalla 4° settimana concesso il carico completo, da raggiungere progressivamente.
Protesi di Anca (artroprotesi ed endoprotesi):
Vedi capitolo Artroprotesi
Coxartrosi
Patologia degenerativa caratterizzata da una progressiva usura della cartilagine e dell’osso dell’articolazione dell’anca. Si conoscono due forme: primitiva si sviluppa in età avanzata e secondaria causata da deformità(displasia congenita; epifisiolisi ecc.) o infezioni o patologie croniche(artite ecc).
Radiograficamente:
Segni Caratteristici sono:
1 Riduzione dello spazio articolare.
2 Perdita della levigatezza della testa femorale e dell’acetabolo
3 Deformità ossea caratterizzata da osteofiti e geodi
Clinicamente:
Dolore: inguinale-gluteo con possibile irradiazione al ginocchio
Deambulazione: possibile zoppia; necessità di fermarsi per poi ripartire. Autonomia di marcia che si riduce progressivamente
limitazioni articolari: difficoltà nel piegare la gamba sul petto mettersi calze-calzini ,scarpe salire le scale, differenza di lunghezza degli arti e della circonferenza coscia-gamba
Trattamento:
Fase Iniziale: Nelle forme iniziali trova indicazione la Terapia farmacologica combinata con la fisioterapia.
Fase Intermedia :Nelle forme intermedie ai trattamenti precedenti possono essere abbinate delle infiltrazioni intrarticolari
Fase avanzata: l’indicazione è l’intervento di Artroprotesi di anca
Protesi dell’Anca:
possono essere divise in:
Artroptotesi: prevede la sostituzione sia della componente acetabolare che femorale
Endoprotesi: interessa solo la componente femorale, spesso utilizzata dopo una frattura di collo femore, in pazienti anziani con richiesta funzionale ridotta.
Come è composta una protesi di Anca Tradizionale?
è composta dallo Stelo, Cotile, Testina e Inserto (foto1)
Lo Stelo: viene accolto nel femore previa rimozione di parte del collo e della testa femorale (foto2)
Il Cotile: viene posizionato nella cavità acetabolare e accoglie l’inserto
La Testina e Inserto :permettono il movimento combinato delle due componenti
Modelli Protesici
La scelta di un impianto è in funzione di molti parametri:
Metodi di fissazione del Cotile e dello Stelo :
1 Press-fit
2 Viti
3 Cementazione
Press-fit: Si predilige in pazienti giovani in cui l’osso appare buono(non osteoporotico) . Le componenti femorale e acetabolare sono rivestite da materiale poroso (idrossiapatite) che ha la funzione di far integrare la protesi con l’osso (osteoinduttività e osteoconduttività) senza l’utilizzo della cementazione.
Viti: L’utilizzo delle viti, in una coppa a pres-fit, viene preferito quando la stabilità della stessa non appare ottimale ( alterata morfologia dell’acetabolo, cattiva qualità ossea ecc.).
Cementazione:Metodica maggiormente utilizzata in pazienti anziani con scarsa qualità ossea e/o che hanno subito una frattura di collo femore.
Esistono diversi modelli protesici e “filosofie” protesiche
Cotile :
il cotile può essere ancorato sull’osso tramite cemento (poco impiegato) o a press-fit grazie al rivestimento di
Idrossiapatite e può accogliere nel suo interno:
l’inserto
che può essere in :
Ceramica (fig.2)
Maggiormente impiegato nei pazienti giovani (confrontato con gli altri modelli
ha un maggior rischio di rottura ma una minor usura).
Polietilene (fig.3)
materiale “plastico” altamente resistente e con minor rischio di rottura,
consigliato in pz. di età medio-avanzata con modica richiesta funzionale
il cotile con inserto o privo può essere in:
Metallo (fig. 1)
Attualmente nei pazienti attivi-giovani-donne, l’impiego del metallo per la coppa e testina nelle protesi tradizionali è sconsigliato. L’aumentato rischio di rilascio di ioni metallo nel sangue, per usu fra le componenti, può causare tossicità, definita metallosi. Tale complicanza è caratterizzata da segni e sintomi specifici(disturbi visivi-uditivi depressione
dolore ecc) che per essere risolti prevedono la sostituzione della protesi.
Il metallo è ancora usato in centri superspecialistici, come il nostro, per l’impianto di rivestimento o Resurfacing. Tale protesi, prevede il rivestimento della testa femorale e non la sostituzione. Al fine di ridurre al minimo il rischio di metallosi, un accurato posizionamento mediate una tecnica più complessa ma ad alta precisione, è l’elemento imprescindibile se si utilizza questo tipo di impianto.
Testine:
possono essere di varie dimensioni e possono essere in:
Metallo maggiormente usate negli anziani
Ceramica maggiormente usate nei pazienti giovani e di media età
Teste e inserti di grande diametro
Sono attualmente molto impiegate(figura 1) perché rispetto alle misure tradizionali aumentano l’articolarità e la stabilità, riducendo il rischio di lussazione. Attualmente l’impiego delle teste in metallo di grandi dimensioni,(figura2) è sconsigliato in impianti tradizionali a causa del rischio metallosi. (vedi sopra)
Per lo Stelo:
Steli retti:
Steli tradizionali, ideati per ancorarsi nella diafisi femorale non tenendo conto delle curve anatomiche prossimali
Steli Anatomici
Sono steli tradizionali che si ancorano nella porzione prossimale del femore seguendo la morfologia femorale
Steli a risparmio di collo
Maggiormente impiegati nei pazienti giovani, sono steli anatomici
ideati per risparmiare più osso nella parte prossimale del femore (collo)
Protesi di rivestimento :
Utilizzata ,dove possibile, in pazienti giovani sportivi. Sono impianti ideati per risparmiare la testa femorale, sostituendo la parte cartilaginea degenerata.
Cosa serve per l’intervento: Stampelle, calze antitrombo, rialzo per il Water (vedi sezione dedicata ai pazienti.) L’eventuale presenza di documenti-accertamenti, inerenti agli interventi precedenti o alle patologie in corso, devono essere portati sia in fase di preospedalizzazione che al ricovero.
Tempi di recupero: nel primo giorno post-operatorio compatibilmente con l’anemizazione e lo stato fisico globale, il paziente potrà essere seduto con le gambe fuori dal letto e verticalizzato. Nei giorni successivi verrà curata la fase del passo inizialmente eseguita con il deambulatore e nei giorni successivi con le stampelle.
Stampelle: l’utilizzo delle stampelle dipende dall’abilità del paziente e dal quadro clinico. Normalmente l’utilizzo delle stampelle può avvenire dal secondo giorno post-operatorio. Dal 15° giorno verrà abbandonata una stampella e mantenuta fino ad un mese dall’intervento.
Calze antitrombo: devono essere utilizzate bilateralmente e mantenute fino al 15-20 giorni
Medicazione e punti: vengono eseguite se la ferita appare non in ordine. Eseguire molte medicazioni non è un indice di sicurezza. I punti possono essere rimossi a 14 giorni dall’intervento.
Cosa da non Fare:
sono sconsigliati per i primi 2 mesi, poiché possono aumentare il rischio di lussazione: accosciamenti o sedersi su sedie- poltrone-letti bassi, allacciarsi le scarpe, accavallare le gambe. È consigliato dormire supino, si può dormire sul fianco non operato usando un cuscino fra le gambe. Dopo la chiusura della ferita è possibile dormire sul fianco operato ma sempre con il cuscino fra le gambe fino ad un mese dall’intervento.
Durata della Protesi: Nel corso degli anni sono nati i registri protesici dove vengono raccolti tutti i dati inerenti alle protesi impiantate, le loro caratteristiche e la durata di esse. Attualmente la durata media di una protesi è dai 10 ai 15 aa, anche se questo valore può sensibilmente variare in funzione del modello, posizionamento dell’impianto, qualità ossea e stile di vita del paziente.
Allergia: Ogni forma di allergia o sospetto(alimenti, metalli, farmaci, medicamenti, disinfettanti, tessuti-materiali ecc.) deve essere comunicata al medico
Allergia ai metalli (Nichel): E’ importantissimo comunicare al medico l’eventuale presenza di allergie ai metalli, poiché l’impiego di protesi in metallo, può causare un processo allergico simile ad una infezione, che per essere risolto necessita della rimozione della protesi stessa.
Come accorgersi dell’allergia? In presenza di allergia al Nichel, l’utilizzo di collane, orecchini, orologi, bracciali, non in oro, può causare reazioni allergiche da contatto, caratterizzate da rossore edema e dolore. In queste circostanze è altamente sconsigliato l’impiego di protesi in metallo. Inoltre è ulteriormente sconsigliato l’utilizzo di punti cutanei in metallo.
L’anestesia per l’intervento: E’ una metodica gestita dall’anestesista. L’anestesia generale e spinale sono le due tecniche maggiormente adottate per questo tipo d’intervento. La scelta dell’una rispetto all’altra, dipende dalle condizioni cliniche del paziente, che verranno opportunamente valutate nella visita preanestesiologica, in preospedalizzazione.
Catetere: L’impiego del catetere dovrà essere valutato in funzione del tipo di programma chirurgico, condizioni cliniche del paziente e tipo di anestesia. Dove possibile evitiamo di utilizzarlo. La presenza di patologie del tratto uro-genitale (cistiti, prolassi, disturbi della minzione, interventi ecc), devono essere preventivamente comunicate.